案例分享：一例脑室腹腔引流术治疗犬脑积水的病例分析

一例脑室腹腔引流术治疗犬脑积水的病例分析

内容摘要：

脑积水（Hydrocephalus）是指脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）在大脑脑室系统或蛛网膜下腔的过度积聚^[1]，并经历一系列的病理变化，表现多方面功能障碍。患者常见的身体特征包括巨大圆形的头部、囟门未闭或较大的颅盖缺损，以及双侧眼睛的腹外侧斜视。常常表现前脑神经功能障碍，可能包括迟钝、行为异常、视力下降或失明、转圈和癫痫。脑积水犬也可并发先天性脑异常(如颅内蛛网膜囊肿、Chiari样畸形等)^{[2, 3]。}

脑积水一般先采取药物保守治疗，减少CSF的生成，若临床症状在两周内无明显改善，通常需要进行手术治疗。患者需要在永久性神经功能缺损形成之前，以及在患者因疾病变得虚弱之前接受治疗。手术方案主要有脑室心房引流术和脑室腹腔引流术，主要是插入分流管，将脑脊液从脑室转移到另一个体腔。目前，将脑脊液转移到腹部的脑室-腹腔分流管最常用于兽医和人类患者^[3]。

本病例主要分析一例50日龄边境牧羊犬脑积水，采取药物治疗无效后，实施了脑室腹腔引流术。术后神经症状明显缓解，主要包括转圈减少，且能直线行走等；通过影像学监测脑脊液减少。但因患犬体质较弱，且长时间营养失衡，在术后一个月左右死亡。

关键词：脑积水；脑室腹腔引流术

边境牧羊犬，50日龄左右，公，主诉最近十天不吃东西，不停叫，转圈圈，去其他医院做了检查，未发现问题，输液后精神稍微有好转，还是不吃东西，转至我院进行治疗。

2.1：体格检查和神经学检查

黏膜粉红，听诊未见明显异常，体温39度，心率120，呼吸40；意识行为异常，目光呆滞，不停吠叫，头扭转，不停右侧转圈，共济失调，向左转动头时，左眼和右眼出现快速向左水平震颤，右眼直接PLR缺失，右眼间接PLR缺失，右侧鼻粘膜刺激缺失，张嘴时肌紧张，四肢本体位置反应减弱，膝跳反射和回缩反射正常，深痛尚可；BCS 3/9，肋骨和脊椎明显可见。患犬头部和其他部位触诊未发现明显异常，随后进行了详细的病史调查和剃毛检查，见图1和图2。

图1剃毛临床检查

图2 主人提供视频截图

结果：

图1，剃毛后在后脑勺发现一小孔洞；

图2，经过详细的病史调查，此犬出生时剖腹产（黑色箭头），生活中跟同窝犬相比爱叫，食欲不佳，日渐消瘦，头颅偏大。

此病例为转诊病例，原医院对患犬进行了血常规、生化，见表1和表2。并采集眼口鼻分泌物进行了犬瘟热核酸检测，结果为阴性。

表1血常规检测

结果：血常规检查未见明显异常

表2血清生化检测

结果：血清生化检查中白蛋白和尿素氮偏低，其他正常范围内

2.3：影像学检查

转至我院后，进行了影像学检查，首先进行了X-Ray检查，见图3和图4。因囟门未完全闭合，进行了超声检查（首次检查丢失），可见大量液性暗区。

图3 头部侧位片

图4头部正位片

X-ray结果：脑实质密度异常，囟门未闭，未见明显骨裂。

图5 MRI头部影像，其中a是T2W-Sag序列，脑室区域高信号（☆）；b是T1W-Sag序列，脑室区域低信号（☆）；c是Flair-Sag序列，脑室区域低信号（☆）。脑室严重扩张，脑实质萎缩（⇩），脑沟不可见。

图6 MRI头部影像，其中a是T2W-Tra序列，脑室区域高信号（☆）；；b是T2W-Sag序列，脑室区域高信号（☆）；c是T1W-Sag序列，脑室区域低信号（☆）。脑室严重扩张，脑实质萎缩（⇩），脑沟不可见。

综合临床检查和核磁共振检查，确诊为脑积水。本病例使用奥美拉唑和糖皮质激素进行内科治疗，症状无明显改善，与主人沟通后进行手术治疗。

根据Shihab^[4]和Dewey^[5]描述的方法放置脑室腹腔引流管（因主人考虑成本，本手术采用普通引流管）。动物麻醉后呈头肩部正位、骨盆右侧卧的姿势保定（见图7），头部需要硬腭所在平面与手术台平行。根据MRI扫描结果，在枕骨前缘、正中间，使用低速钻在颅骨上钻孔，用针尖刺破硬膜并进行剥离，使用无菌注射器带软管将脑内积液抽出；将引流管的脑室段放置进入侧脑室（稍微向头侧倾斜），最后用不可吸收尼龙缝线固定引流管。在肋弓后缘2-3 cm做腹腔通路，将引流管腹腔段放置进入腹腔，并用大网膜固定引流管，闭合切口（见图8）。拍摄X线片确定引流管放置的深度和位置（见图10）。

图7动物保定体位及切口示意图。切口1为头部切口，切口2为腹部切口，适用于小体型动物。若动物体型过大，可能需要第三个切口3胸部切口，方便腹腔段引流管在皮下的移行[16]。（图片摘自小动物外科学, 第五版，袁占奎主译，2020，第1468页）

图8 术中图片，从左到右分别为：球钻钻孔位子，抽吸脑脊液和大网膜固定引流管。

图9 术中收集CSF为红色（正常脑脊液颜色是白色，可能是因为脑积水导致毛细血管出血，脑脊液变成红色[3, 6, 12]），对其进行镜检，显示大量红细胞，未见明显病原微生物。

图10 拍摄X线片确定引流管放置的深度和位置

术后一周，动物歪头、共济失调和转圈的症状改善，不能自主饮食，期间继续用减少脑脊液产生的药物进行输液治疗。术后两周进行了X-Ray和超声进行检查（见图11，图12）。

图11 术后两周X-Ray检查（正侧位），显示引流管位置尚可。

图12 术后两周，通过囟门处进行超声检查，显示仍有较多脑脊液。（术前超声结果丢失）

脑积水主要是由于CSF循环障碍导致其过度积聚^[3]，脑室系统扩张，任何影响CSF产生或循环的因素都有可能造成脑积水。按照CSF的来源分为三个部分：侧脑室、第三脑室、第四脑室静脉丛；脑室系统室管膜内皮；蛛网膜下腔血管。CSF从脑室系统进入蛛网膜下腔，并在此处由蛛网膜绒毛所吸收。该循环途径中任何一处发生阻塞都可造成CSF循环障碍，从而出现脑积水。已确定的最常见原因是中脑水管狭窄，大多数病例无法确定阻塞位置。

脑积水的分类主要包括先天性和获得性两种，在幼年动物，除非有明确的创伤病史，否则很难鉴别是先天性还是获得性脑积水^[2]。由于肿瘤和脑膜脑炎等疾病，获得性脑积水可以在任何年龄发生，无品种倾向性^[3]。基于脑脊液积聚的位置有不同的分类：脑室系统内脑脊液积聚形成的内部脑积水；脑脊液在蛛网膜下腔内积聚的外部性脑积水；心室系统中的脑脊液与蛛网膜下腔相通，通常由第四脑室以外的梗阻引起的交通性脑积水；由于病变导致进入蛛网膜下腔前脑脊液流动受阻而导致的脑室扩张，引起梗阻性(或非交通性)脑积水；和由中枢神经系统实质丧失引起的代偿性脑积水^[2]。

在玩具犬中先天性脑积水的比例过高，主要有马耳他犬、约克夏犬、博美犬、玩具贵宾犬和北京犬等。最常报道的畸形是狭窄的中脑导水管，常与影响头侧丘的中脑畸形一起出现，很少影响尾侧丘，形成先天性脑积水^[2]。在本病例中，根据MRI图像和CSF的细胞学分析，可以排除感染和肿瘤。此病例中，主诉未经受明显外伤，但剖腹产过程可能导致损伤，继而发生脑积水。

临床上，药物治疗是用于延迟手术、控制急性恶化以及手术治疗不适用的情况。临床上常用利尿剂来减少脑脊液的产生，碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，已被证明可以减少狗和猫脉络丛的脑脊液产生。虽然乙酰唑胺可以减少脑脊液的产生，但这并不总是与颅内压的降低相对应^[2]。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂，已被证明可降低脑脊液生成，在一项研究中发现可降低26%的生成。糖皮质激素通常用于脑积水患者，尽管关于其在这些患者中的疗效的公开信息很少。通常最初使用抗炎剂量；一旦临床症状有所改善，药物逐渐减少到仍能控制临床症状的最低剂量^{[2, 3, 10]}。当有颅内高压的证据时，使用甘露醇等药物进行高渗治疗来降低颅内压。在决定治疗先天性脑积水的最佳治疗方案时，需要考虑长期皮质类固醇和/或利尿剂治疗的潜在副作用。长期使用利尿剂时，尤其是与皮质类固醇联合使用时，电解质耗竭(尤其是钾)和脱水是令人担忧的问题。超声引导下经侧脑室穿刺术可用于某些持续性囟门的病例^[2]。

虽然可以尝试通过控制CSF生产、利尿，血凝块溶解来治疗脑积水，但都未取得突破性的研究成果^[11]。本病例综合考虑各因素，尝试使用奥美拉唑和糖皮质激素进行内科治疗一周，症状无明显改善，患犬仍然转圈和吠叫，食欲不佳，故建议宠主进行手术治疗。

手术治疗可以降低颅内压，减少对神经系统的损伤，改善临床症状，但并不能解决引起动物出现脑积水的病因。脑室-腹腔分流术是治疗先天性脑积水的一种行之有效的方法。大多数正在使用的分流管都是压差阀门，当阀门两端的压差大于预设开启压力时，压差阀门将开启，这将允许脑脊液流出。当压差降低到设定值以下时，阀门关闭，停止脑脊液的移动^{[2, 3]}。此病例因为经济原因，采用了无阀门引流管，有较大风险。

但是，脑室腹腔分流管的植入，还是有其禁忌症：比如全身感染、腹部感染或颅切口或腹部切口部位的皮肤感染。也不适用于手术不会改变结果的患者，如患有多种严重脑畸形的患者。由于例如年龄或脑坏死导致脑萎缩而导致脑室扩大的患者不需要分流^[3]。

临床上常用的脑室腹腔引流术，可有效改善临床症状，术后出现并发症的几率低，且绝大部分并发症可通过药物或手术方法进行治疗^[3]。最常见的并发症有：感染、阻塞、过度引流、机械故障和疼痛^{[2, 3, 8]}；并发症最有可能发生在分流术后的前6个月，因此在分流术后的前6个月，频繁的神经系统检查以及核磁共振成像是必要的^[8]。

感染，大约有8%的病例会出现分流道感染，通常在手术后2个月内发现。21感染的治疗通常需要移除分流道，培养生物体，并根据敏感性结果进行治疗^{[2, 14]}。

阻塞，分流器的各种部件可能会堵塞。堵塞可能是由于碎片(组织、出血、高细胞脑脊液)堵塞导管、脉络丛堵塞、导管尖端卡在脑实质内或靠在脑实质上，以及导管的腹膜部分可能堵塞或类似地嵌入组织内或靠在组织上，还有可能出现分流管扭结，妨碍充分排水。阻塞可在植入后的任何时间发生，并伴有脑积水迹象的复发。任何患者在手术后最初有所改善，然后出现嗜睡、共济失调或异常行为等神经体征，都应怀疑分流道阻塞。与以前的扫描相比，影像学发现脑室扩大是梗阻的有力指征。然而在一些梗阻病例中，与先前的研究相比，脑室并没有明显扩大。堵塞可能需要手术探查和更换故障部件^{[2, 3]}。此病例采用的无阀门引流管，可能有阻塞并发症的出现，但无法证实。

过度引流可能会导致心室塌陷。这种塌陷会导致脑脊液积聚在大脑和颅骨之间，还会导致硬膜下血肿形成，继发于血管撕裂。在这些情况下，可能需要具有较高开启压力的阀门或具有可编程阀门的装置。当导管系统堵塞、断开或扭结时，会导致排水不足。

分流器故障可能是分流器的一个或多个部件断裂、迁移或断开的结果。

无菌技术和细致的止血是最大限度减少分流感染和阻塞的关键。分流器应保存在包装中，直到开始使用。应注意避免分流管接触窗帘、毛巾或纱布。以术前脑成像为指导，选择脑室导管的插入位置，使导管尖端位于枕角或额角的中心，脉络丛的尾部或头部。测量从颅骨表面到脑室中心的距离，以确定插入深度。颅骨切口位于项嵴外侧2-3厘米处。腹部切口位于最后一根肋骨尾部2到3厘米处，大约在腰椎和腹部腹部中间。测量患者以确定合适的分流长度，术中应该计划将分流管长度的大约三分之一到一半放入腹部。此病例患犬为50日龄左右，考虑其正处于生长期，特意留置引流管一半的长度于腹腔中，即使患犬成年也不会影响引流管的正常使用。

文献统计，分流治疗的成功率在70%到100%之间。在最近的一项兽医研究中，评估了36例先天性犬和猫的脑积水中，发现72%动物的临床症状有整体改善。22%的动物出现术后并发症，36%的动物死于脑积水相关并发症或被安乐死^[6]。在另一项对14只犬的研究中，脑室-腹腔分流术成功地改善了大多数犬的神经体征，29%的患者出现了术后并发症；但这些并发症可以通过药物或手术解决^[4]。在一项对12只接受脑室腹腔分流术的脑积水犬的研究中，所有犬在分流术后都显示出神经功能改善的迹象；然而，25%的犬因为缺乏持续的改善或头骨疼痛而被安乐死。其他动物有持续的改善，其中一只需要翻修手术^[15]。因长时间不食，极度消瘦，多器官衰竭，此病例的患犬在术后一个月左右死亡，因病例数量有限，无法统计手术成功率和死亡率。

参考文献

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